Dolore di spalla
La spalla è l'articolazione con più libertà di movimento del corpo, e paga questa libertà in stabilità. Quasi tutti i dolori di spalla che tratto sono problemi di carico, non di struttura irreparabile.
Cosa può esserci dietro
- Tendinopatia della cuffia dei rotatori. Il quadro più frequente: dolore laterale, peggiore con i movimenti sopra la testa e di notte quando ci si appoggia sopra. Risponde bene a un programma di carico progressivo.
- Dolore sub-acromiale. Un tempo chiamato "conflitto". Oggi sappiamo che è raramente un problema puramente meccanico da risolvere chirurgicamente, e che la riabilitazione attiva è il trattamento di prima linea.
- Capsulite adesiva (spalla congelata). Perdita marcata e progressiva del movimento in tutte le direzioni, anche passivo. Ha un decorso lungo e a fasi, e la gestione cambia radicalmente a seconda della fase: farlo capire è metà del lavoro.
- Instabilità e dolore dello sportivo di lancio o di spinta. Qui il problema è quasi sempre nella gestione del volume di allenamento e nel controllo scapolare.
- Dolore riferito dal collo. Una parte dei dolori "di spalla" non nasce nella spalla. Si distingue con l'esame clinico.
Cosa guardo in valutazione
- Ampiezza attiva e passiva in tutte le direzioni: la differenza tra le due dice molto sulla natura del problema.
- Forza dei rotatori interni ed esterni testata in posizioni diverse, e confronto con il lato sano.
- Controllo e mobilità della scapola, e mobilità del tratto toracico: una scapola che non ruota bene sovraccarica i tendini della cuffia a ogni elevazione.
- Test clinici specifici per orientare l'ipotesi, usati in cluster e non singolarmente, perché isolati hanno accuratezza limitata.
- Screening cervicale per escludere il dolore riferito.
- Storia del carico: cosa è cambiato nelle settimane precedenti la comparsa.
Come lo tratto
- Programma di carico progressivo per la cuffia: è il trattamento con il maggior supporto in letteratura per le tendinopatie. Isometrie nelle fasi reattive, poi carichi crescenti in escursioni via via più ampie, fino ai gesti sopra la testa.
- Lavoro su scapola e tratto toracico, per restituire alla spalla le condizioni in cui può muoversi senza sovraccarico.
- Terapia manuale mirata quando la mobilità passiva è limitata, come apertura verso l'esercizio e non come trattamento in sé.
- Gestione del sonno e delle attività quotidiane: nella spalla il dolore notturno è spesso il sintomo più invalidante, e su quello si può intervenire subito con accorgimenti concreti.
Tempi realistici
Le tendinopatie della cuffia hanno tempi lunghi: il tendine risponde al carico, ma con una biologia lenta. Un miglioramento del dolore si vede in genere prima del recupero completo della funzione, e sospendere il programma appena il dolore cala è il modo più comune per ritrovarsi allo stesso punto qualche mese dopo.
La capsulite ha un decorso a sé, che può durare parecchi mesi indipendentemente dal trattamento. In quel caso l'onestà è dirti fin dall'inizio cosa può fare la riabilitazione — molto sulla funzione e sul dolore — e cosa non può fare: accorciare la storia naturale a piacimento.
Domande frequenti
Ho una lesione della cuffia in risonanza: devo operarmi?
Non necessariamente. Le lesioni degenerative parziali della cuffia sono molto frequenti anche in persone senza dolore, soprattutto oltre una certa età, e in molti casi la riabilitazione produce risultati sovrapponibili alla chirurgia. L'indicazione operatoria esiste, in particolare per lesioni traumatiche complete e in pazienti giovani, ma la stabilisce l'ortopedico dopo una valutazione complessiva.
Perché la spalla fa più male di notte?
È tipico dei quadri della cuffia. Concorrono la posizione di decubito, che comprime le strutture, la ridotta distrazione dagli stimoli e le variazioni fisiologiche notturne. È un sintomo fastidioso ma non indica di per sé gravità, ed è spesso una delle prime cose che migliorano.
Devo tenere il braccio fermo finché non passa?
No. L'immobilizzazione prolungata è uno dei fattori che favoriscono la rigidità e il peggioramento. Si riducono i gesti provocativi e si mantiene il movimento nelle escursioni tollerate.
Le infiltrazioni servono?
Possono ridurre il dolore in alcuni quadri e sono una decisione medica. È utile sapere che l'effetto tende a essere temporaneo e che i risultati migliori si ottengono quando l'infiltrazione apre una finestra per fare riabilitazione, non quando la sostituisce.
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